Świebodzin, ………………………………….

UPOWAŻNIENIE

Ja, ………………………………………………………….zam.………………………………………
……………………………………………………………..legitymujący się dowodem osobistym nr  ……………….……..….  wydanym przez ……………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, iż jestem właścicielem pojazdu ……………………………..……...………………..
nr rej. ………………………….……… i przenoszę swoje uprawnienia do odbioru odszkodowania za: holowanie*, parkowanie*, przegląd techniczny*, szkodę całkowitą*, naprawę* pojazdu na firmę :

„SEKAR” z siedzibą w Świebodzinie przy ul. Poznańskiej 56 . 
Nr rachunku bankowego: 69 1240 2018 1111 0000 2719 1060

Jednocześnie w przypadku braku ustalenia odpowiedzialności, lub odmowy zwrotu kosztów przez firmę ubezpieczeniową …………………………………………………................................
(wpisać nazwę Towarzystwa Ubezpieczeniowego)
za usługi wykonane przez Waszą firmę  zobowiązujemy się  do ich pokrycia w ciągu 7 dni od 
otrzymania decyzji.

Upoważnienie  dotyczy szkody komunikacyjnej nr …………………………………………………
z dnia ………………………………

							………………………………………………..
							           ( podpis właściciela pojazdu)

* Niepotrzebne skreślić